인권 침해 신고서		접수번호	（기재생략）
		접수일자	（기재생략）
1. 신고인（단체의 경우 단체명 및 대표자를 함께 기재해 주시기 바랍니다）
성명		생년월일
연락처	（이메일） （휴대폰）
주소
결과통지방법	□ 휴대폰문자 □ 이메일 □ 우편
2. 피해자（신고인과 피해자가 다른 경우에 기재해 주시기 바랍니다）
성명		생년월일
연락처	（이메일） （휴대폰）
주소		신고인과의 관계
3. 신고인과 피해자가 다른 경우, 피해자가 신고 사실을 알고 있습니까?
□ 알고 있으며 조사를 원한다 □ 알고 있지만 조사를 원하지 않는다 □ 모르고 있다 □ 알고는 있으나 조사를 원하는지는 모르겠다
4. 피해자의 인권을 침해한 당사자는 누구입니까?
성명		소속
연락처	（이메일） （휴대폰）
5. 피해자가 당한 인권 침해 행위에 관하여 아래 사항을 체크해 주시기 바랍니다. ① 경찰ㆍ 검찰 등 수사기관에 고소ㆍ고발ㆍ신청을 제기하신 일이 있습니까? □ 있음 □ 없음 ② 본 구제 절차 외에 다른 기관을 통하여 진정을 제기하신 적이 있습니까? □ 있음 □ 없음 있다면 언제（ ）, 누구의 이름（ ）으로 하였습니까? ③ 사실 조사 시 신고인 및 피해자의 신분 공개에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의 안함

6. 피해자의 인권 침해 내용을 기재해 주시기 바랍니다. （쓸자리가 부족한 경우 별지에 기재해 주시기 바랍니다） ※ 6하 원칙에 의해 아래의 내용을 기재해 주시기 바랍니다. （피해 일시 및 장소, 문제가 되는 행위, 목격자 혹은 증인의 유무, 요구사항 등） ※ 신고 내용은 인권 침해 구제기준에 따라 비밀이 보장됩니다.
7. 피해자가 당한 인권 침해 사실을 증명하는 데 도움이 되는 증거나 자료가 있습니까? □ 있음 *파일명 : □ 없음
＜개인정보 수집 및 이용에 관한 동의＞ 1. 본 센터는 인권 침해 구제와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집 이용하고자 합니다.
	수집ㆍ이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유 기간
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※ 수집된 개인정보는 정해진 목적 이외 용도로 이용하지 않습니다. ※ 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조（보존기간） 2. 신고인께서는 위 내용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 인권 침해 신고가 거부될 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의 안함 년 월 일 신고인 （서명）